Ifølge en undersøgelse er placebobehandling for hofteartrose lige så god som fysioterapi. Hvorfor?

Norsk fysioterapimagasins chefredaktør John Henry Strupstad skriver i Fysioterapeuten nummer 6 2014 (1) om en ny undersøgelse om effekten af fysioterapi til patienter med hofteartrose. Undersøgelsen konkluderede, at fysioterapi ikke var bedre end placebobehandling (2). Resultatet er næppe overraskende. Forklaring kan findes i det teoretiske grundlag for de anvendte behandlinger, og hvordan disse behandlinger administreres. Der laves en undervurdering af de fysiologiske og psykologiske mekanismer, der forklarer de positive forventninger, der opstår i mødet mellem behandler og patient, placeboeffekten (3-7). Tilsvarende er de biomedicinske fysioterapimetoder overvurderede. Metoder, som mange mere eller mindre mekanisk stoler på og gentager i undersøgelse efter undersøgelse uden at reflektere kritisk over, om de anvendte metoder er de rigtige.

Patienterne fik i alt ti behandlinger over tolv uger. Den første uge to behandlinger, og derefter en behandling om ugen i seks uger. De følgende seks uger en behandling hver anden uge. Det er et godt design, hvis man uforvarende vil vise, at en fysioterapiindsats ikke er mere effektiv end placebo. Hvordan kan man forvente, at så få behandlinger fordelt over så lang tid har effekter ud over de positive forventninger? Fysioterapien bestod af manuelle teknikker beskrevet i artiklen som “hip thrust manipulation” og manuel mobilisering af hofte- og lændehvirvelsøjlen. Patienterne fik også dyb massage, udstrækning og fire til seks hjemmeøvelser udført fire gange om ugen. Fokus var på at styrke hofteabduktorerne og quadriceps. Patienterne i fysioterapigruppen dyrkede også funktionel balance- og gangtræning. I den seks måneder lange opfølgningsperiode fortsatte patienterne i den aktive fysioterapigruppe med hjemmetræning tre gange om ugen.

Hvorfor al denne manuelle terapi til hofte-artrosepatienter? Jeg forstår det bare ikke. Hvad er det teoretiske grundlag for at give en sådan behandling til alle patienter i den aktive fysioterapigruppe? Jeg ved, at manuel terapi har fået en meget høj status i USA og kan derfor ukritisk prøves på det meste. Jeg hævder, at en sådan behandling af denne patientgruppe er mishandling (iatrogen behandling). Måske er det en af forklaringerne på, at der blev registreret signifikant flere negative oplevelser hos patienterne i den aktive fysioterapigruppe sammenlignet med de patienter, der fik placebobehandling. Hele 19 ud af 46 patienter (41 %) i den aktive fysioterapigruppe rapporterede bivirkninger under behandlingen sammenlignet med kun 7 ud af 49 patienter (14 %) af dem, der fik placebo. Dette er forbløffende information. At undersøgelsen viser, at den aktive fysioterapi havde signifikant flere nocebo-effekter (3-7) (det modsatte af placebo), tyder på, at behandlingen måske var for hård og ikke egnet til patienten. Så er det denne dybe smertefulde massage, som helt sikkert nogle patienter har en positiv forventning om, at det vil hjælpe (8,9), men jeg kan også forestille mig, at nogle patienter ikke får de samme positive oplevelser. Spørgsmålet er, hvorfor vi skal pålægge vores patienter så meget unødvendig smerte.

Så patienterne fik øvelser med fokus på at styrke bestemte muskelgrupper. I denne undersøgelse fandt forskerne det vigtigt at styrke bortførerne og quadriceps. Hvorfor kun disse muskler? Hvad er det teoretiske grundlag for, hvorfor det er særligt vigtigt at styrke disse muskler for patienter med hofte-OA? Hvorfor ikke aktivere alle funktionelle bevægelsesmønstre i hofteregionen, ryggen og underekstremiteterne? Vi ved i dag, at centralnervesystemet er organiseret til at udføre bevægelser i funktionelle bevægelsesmønstre. Hjernen er ikke organiseret til at genkende en enkelt muskel, og den giver heller ikke mening for menneskelig funktion.

Og så var der det her med smerte og styrke (10). Hvorfor fortsætter vi med denne forkerte træningsform til patienter med smerter? Hvorfor skelner vi ikke mellem styrke- og udholdenhedstræning til raske mennesker og smertemodulerende træning til patienter med smerter? I dag findes der et væld af forskning, der viser, at det er smerten, der er problemet (11). Smerten påvirker psykologiske og fysiologiske mekanismer, der hæmmer maksimale muskelsammentrækninger (styrke). Smerterne er også årsagen til, at bevægelser bliver ukoordinerede. Nedsat koordination er lig med nedsat muskelkraft. Det er smerterne og konsekvenserne af smerterne, der er årsag til nedsat muskelstyrke. Derfor bør den fysioterapeutiske træning fokusere på at aktivere kroppens eget smertemodulerende system, så patienten føler sig tryg og motiveret i den givne træningsbehandling. Og for at træningen skal have positive kliniske effekter ud over en positiv forventning (placebo), skal træningen gennemføres med en tilpasset træningsdosis, som gennemføres over en tilstrækkelig lang periode, og som gradvist øges (12-. 14).

Dette perspektiv mangler i det amerikanske studie (2), hvilket også kan forklare, hvorfor den aktive fysioterapi ikke var bedre end placebo. Jeg argumenterer for, at det teoretiske grundlag for de givne øvelser er mangelfuldt. For få øvelser med for få serier og for få gentagelser af hver serie, alt i alt for lav træningsdosis. Sved patienterne overhovedet af denne øvelse? Det tror jeg ikke. Når man medregner, at øvelserne er udført over for kort tid, og at der var for få øvelser, er det ikke svært at forstå, at resultatet blev, som det blev. Træningsdosis var for lav til at have nogen positiv klinisk effekt, for lav til fysiologisk at aktivere kroppens smertemodulerende system (15,16).

Placebobehandlingen var placebo-ultralyd (ikke aktiv ultralyd), som sammen med en gel forsigtigt blev påført for- og bagsiden af hoften af en ikke-blind fysioterapeut (fysioterapeuten vidste, at han/hun gav en placebobehandling). Patienter i placebogruppen fik det samme antal behandlinger som i den aktive gruppe. Placebogruppen modtog ingen træning eller manuel terapi. Efter behandlingen med placebo-ultralyd og i opfølgningsperioden på 6 måneder masserede patienterne gel over hoften i ca. 5 minutter 3 gange om ugen. Det er ikke svært for mig at forstå, at denne intervention giver positive kliniske effekter svarende til aktiv fysioterapi. Hvem ville ikke massere hoften med blød gel i stedet for at lave kedelige, smertefulde hjemmeøvelser med gummibånd.

Når en patient får hjælp fra en fysioterapeut, aktiveres forskellige dele af centralnervesystemet. Der frigives forskellige neurotransmittere og hormoner, som virker smertelindrende (placebo). Forskning viser, at positive forventninger ikke kun påvirker smerter, men også psykologiske faktorer som humør (depression), motorisk funktion, immun- og endokrine systemer. Mennesket er et fysiologisk væsen, der konstant ubevidst/bevidst vurderer sine omgivelser. Dette har været afgørende for vores overlevelse og udvikling her på jorden. I vores hverdag vurderer vi hele tiden, hvad der er godt og hvad der er dårligt. Vi gør det hjemme og på arbejdspladsen. Det gør patienterne i mødet med fysioterapeuten. Blød gel masseret blidt på en smertefuld hofte udføres også med en positiv forventning om, at det vil hjælpe. Dette aktiverer de smertemodulerende systemer, der giver smertelindring (16-22). Massagen med den bløde gel aktiverer forskellige receptorer i huden, som sender nerveimpulser til rygmarven, hvor forskellige kemiske reaktioner hæmmer det nociceptive input. Samtidig aktiveres forskellige hjerneområder, som stimulerer det nedadgående smertehæmmende system. Kortikal og spinal kontrol af nociceptiv input modulerer, omformer og reducerer hoftesmerter.

At tænke på, hvad der er godt og hvad der er dårligt, er grundlæggende kognitive mekanismer for at leve et godt liv. Dette er placeboeffekten, eller positive forventninger, som mange foretrækker at beskrive disse mekanismer som (3-6). Negative forventninger, nocebo, er det modsatte af placebo og aktiverer forskellige dele af hjernen forbundet med angst (7). Nocebo aktiverer stressreaktioner og kan forværre symptomerne. Så placebo er ikke en defekt (23), det er at være et helt levende menneske (5,24).

Ligesom for mange andre faggrupper i sundhedsvæsenet ligger udfordringerne forude for os fysioterapeuter. En udfordring er, at der dagligt publiceres effektstudier, der viser, at aktiv fysioterapi er utilstrækkelig (25). Jeg tror årsagen er, at træningsdosis generelt er for lav, og at det teoretiske grundlag for træningsbehandlingen er mangelfuldt. Så bliver resultaterne tilsvarende. For at vi kan løfte vores fag og virkelig være den faggruppe inden for sundhedsvæsenet, der har specialiseret sig i at behandle forskellige former for smerter, skal fysioterapeuter have et godt kendskab til, hvad smerter er. Vi skal optage ny viden om, hvordan vi bruger doseret træning som smertemodulering, som en antiallodyni-antinociceptiv terapi (26). Vi skal opdatere os selv på områder som smertens psykologi og fysiologi (3-7,21,24). Det er på tide, at vi accepterer, at der faktisk ikke er nogen smertereceptorer – viden, der har eksisteret i mere end 40 år (27,28).

1. Strupstad JH. Ny hoftestudie:
Placebobehandling minst like bra som fysioterapi. Fysioterapeuten 2014;81(6):18.
2. Bennell KL, Egerton T, Martin J, Abbott JH, Metcalf B, McManus F, Sims K, Pua yh, Wrigley TV, Forbes A, Smith C, Harris A, Buchbinder R. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis a randomized clinical trial. Journal American Medical Association (JAMA) 2014;31:1987-1997.
3. Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, et al. Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic
low back pain: an experimental controlled study. Phys Ther 2014;94:477–489
4. Benedetti F.The Patients Brain -The neuroscience behind the doctor-patient relationship. Oxford University Press 2011, Oxford
5. Benedetti F. Placebo effects – Understanding the mechanisms in health and disease Oxford University Press 2009, Oxford
6. Benedetti F, Amazio M. Mechanisms of the placebo response. Pulm Pharmacol Ther 2013;26:520-523.
7. Benedetti F, Lamotte M, Lopiano L, Colloca L. When words are painful: unravelling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience 2007;147:260-271.
8. Leknes S, Tracey I. A common neurobiology for pain and pleasure. Nature Reviews. Neuroscience 2008;9: 314-320.
9. Benedetti F, Thoen W, Blanchard C, Vighetti S, Arduino C. Pain as a reward: Changing the meaning of pain from negative to positive co-activates opioid and cannabinoid systems. Pain 2013;154:361–367
10. Torstensen TA, Østerås H. Er styrketrening rett behandling for pasienter med smerte? Fysioterapeuten 2006;73(9):26-28.
11. Arendt-Nielsen L, Graven- Nilesen T. Muscle pain: sensory implications and interaction with motor control. Clinical Journal of Pain 2008;24:291-298.
12. Torstensen TA, Meen HD, Stiris HD. The effect of medical exercise therapy on a patient with chronic supraspinatus tendinitis. Diagnostic ultrasound–tissue regeneration: a case study. J Orthop Sports Phys Ther. 1994 Dec;20(6):319-27.
13. Østerås H, Torstensen TA , Østerås B. High-Dosage medical exercise therapy in patients with long-term subacromial shoulder pain: A randomized controlled trial. Physiother. Res. Int 2010;15:232-242

14.
14. Østerås B, Østerås H, Torstensen TA. Long-term effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: Results from a single-blinded randomized controlled trial with 12 months follow-up. Physiotherapy 2013;99:311-316.
15. Torstensen TA. Det nedåtgående smärthämmande systemet – inte två, utan ett enda dynamiskt system. I Spegeln, eds Torstensen TA, Holten Institute, Stockholm 2015: pp 52-53.
16. Esch T, Stefano GB. Endogenous reward mechanisms and their importance in stress reduction, exercise and the brain. Archives Medicine Science 2010;6: 447-455.
17. Heinricher MM, Tavares I, Leith JL, Lumb BM. Descending control of nociception: Specificity, recruitment and plasticity. Brain Research Reviews 2009;60:214-225. (Review)
18. Vanegas H, Schaible HG. Descending control of persistent pain: inhibitory or faciltatory. Brain Reserach Reviews 2004;46:295-309. (Review)
19. Xie YF, Huo FQ, Tang JS. Cerebral cortex modulation of pain. Acta Pharmacol Sin 2009;30: 31- 41. (Review)
20. Iannetti GD, Mouraux. From the neuromatrix to the pain matrix (and back). Experimental Brain Research 2010;205:1-12. (Review)
21. McGrath PA. Psychological aspects of pain perception. Archives oral Biology 1994;39, suppl:55S-62S.

22.
22. Schultz W. Multiple reward signals in the brain. Nature Reviews. Neuroscience 2000;1:199-207. (Review).
23. Tjomlid GR. Placebodefekten. Hvorfor alternativ behandling virker som den virker. Humanist Forlag, Oslo 2013.

24.
24. Iannetti GD, Salomons TV, Moayedi M, Mouraux A, Davis KD. Beyond metaphor: contrasting mechanisms of social and physical pain. Trends in Cognitive Sciences 2013;17:371-378
25. Moseley AM et al. Rehabilitation after immobilization for ankle fracture. The EXACT randomization trial. JAMA 2015;314:1376-1385
26. Torstensen TA. Spegeln – att förhålla sig till smärta och stress. Holten Institute 2015, Stockholm
27. Perl ER. Pain mechanisms: a commentary on concepts and issues. Progress in Neurobiology 2011;94:20-38.

28.
28. Bessou P, Perl ER. Response to cutaneous sensory units with unmyelinated fibers to noxious stimuli. Journal Neurophysiology 1969;32:1025-1043.